Head-to-Toe Assessment: Fullstendig 12-trinns sjekkliste

medisinsk-563427_640

Trenger du litt informasjon om hvordan du gjennomfører en topp-til-tå-vurdering? Enten du bare leter etter et raskt cheat sheet fra tå til tå eller en total guide for å gjennomføre en sykepleie topp-til-tå-vurdering i kliniske omgivelser, har vi dekket deg! Vi starter med en kort oversikt over vurderingsprosessen, og deretter en rask sjekkliste fra topp til tå. Etter det vil vi gjøre et grundig dykk på alle vurderingstrinnene, og avslutte med noen eksempler på videoer.

Hva er en topp-til-tå-vurdering?

En sykepleiervurdering fra topp til tå er en omfattende prosess som gjennomgår helsen til alle viktige kroppssystemer (fra topp til tå, derav navnet). Vurderinger fra topp til tå utføres vanligvis av sykepleiere som en del av en fysisk eksamen, selv om legeassistenter, EMT og leger også noen ganger utfører topp-til-tå-vurderinger.



Sykepleiere og andre klinikere kan ikke utføre en fysisk vurdering fra topp til tå for hver enkelt pasient, avhengig av innstillingen de jobber i. De er vanligvis en viktig del av primærhelsetjenestebesøk og årlige fysiske forhold, men mindre vanlige når pasienten presenterer en spesifikk klage eller problem.

Rask Head-to-Toe Assessment Checklist

I tilfelle du bare leter etter et jukseark fra topp til tå, har vi laget en kort liste over de viktigste tingene du må sjekke etter. Du kan klikke på hvert av kroppssystemene for å bli tatt til en mer grundig beskrivelse med instruksjoner for den delen av topp-til-tå-vurderingen.

Eller kanskje du leter etter en sykepleier topp-til-tå vurderingsskjema som du kan skrive ut og skrive på? Det har vi også! Bare klikk på denne lenken for en PDF:

Vær oppmerksom på at forskjellige helsesystemer (eller professorer, hvis du er sykepleierstudent!) Kan ha litt forskjellige forventninger til alle de spesifikke testene du vil utføre som en del av topp-til-tå-vurderingen. Mens den nedenfor ammende topp-til-tå-vurderingsfusk kan fungere som en veiledning, vær sikker på at overholde spesifikasjonene for arbeidsstedet eller skolen din.

Vær også oppmerksom på at vurderinger for forskjellige underpopulasjoner (som en pediatrisk hode-til-tå-vurdering) kan ha forskjellige prosedyrer. Dette er en generell guide for pleie av voksen sykepleier.

cat-2205051_640

Så dette er ikke en guide til vurdering fra topp til tå for katter og hunder.

Vurderingsverktøy

  • Penlight
  • BP -mansjett
  • Termometer
  • Tunge depressor
  • Stetoskop
  • Steril skarp gjenstand (som tannpirker eller pinne)
  • Sterilt mykt objekt (som bomullsdott)
  • Noe for pasienten å lukte (kan være en alkoholpinne)

Vitale tegn, statistikk og nevrologiske indikatorer

  1. Orientert x 3
  2. Vurder temperatur
  3. Mål blodtrykket
  4. Vurder hjertefrekvensen
  5. Vurder respirasjonsfrekvensen
  6. Høyde og vekt

Hode / ansikt

  1. Sjekk hårets fordeling og tilstand
  2. Sjekk hodebunnen for støt, nitter, lesjoner osv
  3. Palper hodeskallen for ømhet
  4. Se etter symmetriske ansiktsbevegelser
  5. Vurder skarp og kjedelig følelse i ansiktet

Øyne

  1. Vurder symmetri
  2. Fordeling av øyenbryn og øyevipper
  3. Kontroller tilstanden til konjunktiva
  4. Sjekk sclera
  5. Vurder tilstanden til pasientens hornhinne
  6. PERRLA
  7. Sjekk blikkets seks kardinalposisjoner
  8. Vurder pasientsynet med Snellen -diagrammer

Ører

  1. Inspiser og palpate auricle for lesjoner, ømhet
  2. Se inni øret; vurdere øreutslipp og trommehinne
  3. Tuning gaffeltester (Weber’s Test, Rinne Test)
  4. Vurder pasientens hørsel med hvisketest

Nese

  1. Palper nesen og vurder symmetri
  2. Sjekk septum
  3. Kontroller innsiden av neseborene
  4. Kontroller at pasienten kan puste gjennom hvert nesebor
  5. Kontroller at pasientens luktesans er intakt
  6. Palpere bihulene

Munn og svelg

  1. Fuktighet og farge på leppene
  2. Inspiser tenner og tannkjøtt
  3. Vurder bukkal slimhinne og gane
  4. Undersøk tungen
  5. Se på uvula
  6. Se på mandlene
  7. Palpate kjeveledd

Nakke og skuldre

  1. Kontroller nakkebevegelsen
  2. Sjekk skuldertrekk med motstand
  3. Palpate lymfeknuter i hodet, ansiktet og nakken (og under armene)
  4. Palpere nakke og luftrør
  5. Se etter JVD

Lunger og thorax

  1. Lytt til lungelyder foran og bak
  2. Vurder luftveisekskluderingsnivå
  3. Palpere thorax
  4. Vurdere ryggkurvatur
  5. Spør om hoste, luftveisproblemer

Sirkulasjonssystemet

  1. Palperer halspulsåren og temporal arterie bilateralt
  2. Lytt til hjerterytme og hjerteklaffer

Mage-tarmsystemet

  1. Inspiser magen
  2. Lytt til fire kvadranter i magen for tarmlyder
  3. Palper fire kvadranter i magen for smerte / ømhet
  4. Spør om problemer med tarm eller blære

Armer og hender

  1. Vurder bevegelsesområdet og styrken i armer/hender
  2. Kontroller alle pulser i armene
  3. Cap refill test på negler
  4. Sjekk hudturgor
  5. Vurder skarp og kjedelig følelse på armene

Ben og føtter

  1. Vurder bevegelsesområdet og styrke i ben og ankler
  2. Kontroller påfylling av hetten på tåneglene
  3. Sjekk pulser av ben og føtter
  4. Vurder skarp og kjedelig følelse på bena
  5. Vurder gangart

Genitourinary eksamen

  1. Sjekk kjønnshår for lus og nits
  2. Sjekk for ømhet, klumper, lesjoner

Brystundersøkelse

  1. Palpate bryster

oppstart-2188681_640

La oss komme i gang!

Dybdegående guide til gjennomføring av en topp-til-tå-vurdering

Her er vår grundige guide for å gjennomføre en topp-til-tå-vurdering, komplett med forklaringer og tilknyttede videoer. Vi begynner med noen generelle prinsipper å huske på gjennom hele vurderingen, og deretter går vi videre til en mer detaljert titt på hver av oppgavene du trenger å utføre for hvert område / system i kroppen.

4 generelle prinsipper for hode-til-tå sykepleievurderinger

Her er fire generelle prinsipper du må huske på når du gjennomfører din topp-til-tå-vurdering.

# 1: Dokumentasjon er viktig

Husk at evalueringsdokumentasjon fra topp til tå er en kritisk del av prosessen. Hvis du ikke skriver ned funnene dine, hvordan vil du huske dem alle for å oversette pasientbehov til en omfattende omsorgsplan? Mange bruker pleiehode-til-tå-sjekklister eller skjemaer for å sikre at de husker alt og for å dokumentere pasientresultater.

#2: Kommuniser gjennom

Sørg for å kommunisere tydelig med pasienten gjennom hele vurderingen. Spør alltid før du begynner å berøre pasienten, og forklar hva du gjør mens du gjør det. I tillegg kan du spørre pasienten om hvordan de har hatt det. De er eksperten på sin egen kropp!

# 3: Hold øye med bilateral symmetri

Menneskekroppen er generelt bilateralt symmetrisk (dvs. venstre side er den samme som høyre side). Når du undersøker en pasient, legg merke til enhver uvanlig asymmetri. Hvis en pasient er svakere på den ene siden enn den andre, eller har begrenset bevegelsesområde, eller den ene siden virker slapp eller på annen måte forskjellig fra den andre siden, kan det være et underliggende nevrologisk eller muskuloskeletalt problem.

#4: Vurder hud gjennom

Huden er et flott barometer for generell velvære. Legg merke til om pasientens hud virker uvanlig blek, rødmet, kald, varm, klam eller tørr hvor som helst under hele undersøkelsen. Heller ikke noen lesjoner, skrubbsår eller utslett.

vitenskap-736422_640

Du har kanskje ikke et barometer, men du har definitivt hud.

Trinn 1: Kontroller vitale tegn og nevrologiske indikatorer

De første tingene du vil sjekke er pasientens vitale tegn og generell nevrologisk status.

Orientert x 3

Er pasienten våken og lydhør? Spør om de kan fortelle deg navnet deres, om de vet hvor de er, og hvilken dag det er. Hvis ja, er pasienten våken og orientert x 3.

Vurder temperatur

Ta pasientens temperatur og vurder om den er i normalområdet. Registrer om temperaturen ble tatt oralt, rektalt, i øret, i pannen eller i armhulen ettersom disse metodene har forskjellige nøyaktighetsnivåer.

Mål blodtrykk

I profesjonelle omgivelser kan det hende du har en automatisk blodtrykksmansjett, eller du må kanskje ta blodtrykket manuelt. (Som student må du sannsynligvis demonstrere at du kan ta blodtrykket manuelt).

For å måle blodtrykket manuelt:

  1. Finn først brakialpulsen på innsiden av pasientens albue. Fest mansjetten tett omtrent en tomme over albuebøyen (du bør kunne passe rundt to fingre mellom mansjetten og pasientens arm).
  2. Plasser stetoskopet (membranen eller bjellen) over pulsen. Kontroller at du kan høre puls.
  3. Blås opp mansjetten til måleren viser omtrent 180 mmHg. Du skal ikke lenger høre puls i pakke gjennom stetoskopet.
  4. La mansjetten tømmes gradvis. Den systoliske BP er måling av måleren i det øyeblikket du hører pulsens puls igjen. Den diastoliske BP er målingen av måleren når du slutter å høre den pulsen.

Her er en inngående guide til å ta manuelt blodtrykk med en video . (Det er en kortere video med alle vitale tegn nedenfor).

Vurder pulsen

Når du måler pulsen, teller du slagene i minuttet over et pasientpulspunkt med to fingre (ikke tommelen, som har sin egen puls og kan ødelegge avlesningen). Du vil vanligvis vurdere ved radial puls (håndledd) eller halspuls (nakke). Normal BPM for voksne er omtrent 60-100, selv om idrettsutøvere kan ha lavere hjertefrekvens. Hos en pasient med vanlig hjerterytme kan du ta pulsen i 30 sekunder og bare flere ganger med to, men hvis rytmen virker uregelmessig, gå i minst et helt minutt.

Vurder respirasjonsfrekvensen

Respirasjonsfrekvens er antall åndedrag per minutt, som du kan se fra pasientens bryststigning. Hvis du forteller en pasient at du vurderer pusten, kan han faktisk endre pusten, så det er best å vurdere dette skjult etter at du har tatt pulsen. 12 til 20 pust per minutt er det normale voksenområdet. Her er en rask videoguide til sjekke alle vitale tegn . Denne videoen inkluderer oksygenmetning , som du kanskje eller ikke trenger å vurdere.

Høyde og vekt

Du kan også ta pasientens høyde og vekt som en del av en vurdering fra topp til tå.

hund-2280748_640

Dessverre er 'antall valper nylig sett' ikke et vitalt tegn.

Disse trinnene vil få deg til å sjekke den generelle tilstanden til hode og ansikt. Etterfølgende seksjoner vil bli viet til øyne, nese, munn og ører.

beste høyskoler for informasjonsteknologi

Sjekk hårets fordeling og tilstand

Er hår sunt? Jevnt distribuert? Er det tynning på steder? Legg merke til eventuelle avvik, som uvanlig sprøhet eller ujevn tynning.

Sjekk hodebunnen for støt, nit, lesjoner, etc.

Del håret flere steder i hodebunnen for å se etter støt, sår eller skorper på huden. Vurder tørrhet og flass. Sjekk også om det er lus eller nits i håret.

Palpate Skull for Tenderness

Palper hodeskallen for å avgjøre om det er ømme eller ømme områder.

Se etter symmetriske ansiktsbevegelser

Få pasienten til å smile, rynke pannen, heve øyenbrynene og puste ut kinnene. Hvis pasienten kan bevege ansiktet etter ønske, er bevegelsene symmetriske, og det er ingen ufrivillig bevegelse, kranialnerven VII er intakt.

Vurder skarp og kjedelig følelse i ansiktet

Denne testen vurderer tilstanden til kranialnerven V. Hold et sterilt, skarpt objekt (som en nål eller en pinne) i den ene hånden og et mykt element (som en bomullsdott eller q-spiss) i den andre. Be pasienten om å lukke øynene og identifisere om følelsen de føler er skarp eller kjedelig. Berør pasientens ansikt forsiktig på forskjellige steder med den skarpe gjenstanden eller den kjedelige gjenstanden, og varier rekkefølgen.

art-1699977_640

Hodet hans ser ikke så bra ut for meg.

Trinn 3: Inspiser øynene

Når du sjekker pasientens øyne, vil du vurdere både pasientens syn og helsen til øyevevet som konjunktiva, sclera og hornhinne.

Vurder symmetri

Kontroller at øynene er symmetriske, at palpebrale sprekker er like og det er ingen ptose. La pasienten blinke; sørg for at øynene lukkes helt

Distribusjon av øyenbryn og øyevipper

Vurder tilstanden til øyevipper og øyenbryn; skal være symmetrisk og jevnt fordelt.

Sjekk tilstanden til konjunktiva

Du kan vurdere konjunktiva ved forsiktig å trykke nedover på huden under pasientens øyne. Konjunktiva skal være rosa og fri for lesjoner. Uvanlig blek konjunktiva kan være et tegn på anemi, og betennelse eller infeksjon kan forårsake rød konjunktiva.

Sjekk Sclera

Hold forsiktig åpne pasientlokk og undersøk det hvite i pasientens øyne (kan gjøres samtidig mens du vurderer konjunktiva). De skal være hvite i fargen med noen kapillærer synlige. Det kan være noen flekker av pigmentering men det skal ikke være lesjoner eller gulhet.

Vurder tilstanden til pasientens hornhinner

Du kan undersøke hornhinnen ved å skinne pennelyset indirekte over pasientens øye (så ikke direkte inn i øynene, men skinne fra siden). Dette vil belyse hornhinnen, som skal være glatt og tydelig. Egenskapene til iris skal være godt synlige gjennom hornhinnen. I tillegg bør pasienten blinke når hornhinnen berøres forsiktig med noe sterilt (hornhinnerefleksen).

PERRLA

PERRLA er et akronym som betyr at elevene er like, runde, reaktive for lys og innkvartering. Dette kan testes med en penlight og vurderer tilstanden til kranialnervene II og III. Du bør først se på elevene for å sikre at de er runde og like store (PER). For å kontrollere at de er reaktive for lys, demp rommet og flytt pennelyset frem og tilbake mellom øynene. Begge elevene bør trekke seg like inn som respons på lyset (direkte og samtykkende respons). For å kontrollere at de har plass, beveger du fingeren (eller pennelyset) sakte nærmere pasientens ansikt. Pasientens pupiller skal sammentrekkes når gjenstanden kommer nærmere. Her er en hvordan-video for å sjekke PERRLA .

Kontroller blikkets seks hovedposisjoner

Hold pennelyset eller fingeren omtrent en fot foran pasientens ansikt. Be dem om å følge bevegelsene til blyant eller finger bare med øynene (uten å bevege hodet/nakken). Flytt blyanten eller fingeren ut til de seks kardinalposisjonene i blikket, og gå tilbake til midten før du fortsetter til den neste (som om du tegner en kompassrose). Pasienten skal være i stand til å holde blikket på hver av de seks hovedposisjonene uten rykk ( nystagmus ). Denne testen vurderer helsen til hjernenerver III, IV og VI.

Vurder pasientsyn med Snellen -diagram

Be pasienten stå på passende avstand fra Snellen Chart . (Avstanden fra et standarddiagram er 20 fot, men helsevesenet ditt kan bruke et spesielt diagram hvor pasienten skal stå en annen avstand unna.) La dem først dekke det ene øyet og lese den minste bokstavrekken de kan. La dem gjenta med det andre øyet. Hvis pasienten bruker briller eller kontakter, må du teste både med og uten synskorrigering, slik at du kan vurdere om synkorreksjonen er tilstrekkelig. Her er litt informasjon om tolke resultater fra Snellen Chart .

brun-518324_640

Hvis øynene er vinduet til sjelen, vil du se mange sjeler.

Trinn 4: Evaluer ører

Som med øynene vil du vurdere både ørevevs helse og sansefunksjon (dvs. hørsel).

Inspiser og palpate Auricle for lesjoner, ømhet

Huden på auricleen (og bak) skal være intakt. Brusk skal være fast uten ømhet ved palpering. Aurikler skal være omtrent symmetriske.

Se inn i øret; Vurder øreutslipp og trommehinne

Trekk pinna / auricle oppover og bakover for å rette øregangen og undersøke trommehinnen hos voksne (trekk ned og tilbake hos barn). Noen gule eller brune cerumen (ørevoks) er normale. Trommehinnen (trommehinnen) skal ha en gjennomsiktig perlegrå farge; legg merke til unormal farge eller brudd.

[bilde av trommehinne fra wikimedia commons]

Tuning av gaffeltester (Webers test, Rinne Test)

Både Weber og Rinne tester for forskjellige typer hørselstap. Til Weber -testen , slå på stemmegaffelen og legg deretter gaffelbunnen på midten av pasientens panne. Lyd skal være like i begge ører. Hvis lyden er sterkere i det ene eller det andre øret, indikerer det mulig hørselstap.

For Takrenne test , slå på stemmegaffelen og plasser basen mot mastoid prosess . Start et stoppeklokke. Be pasienten fortelle deg når de slutter å høre lyden fra stemmegaffelen. Når de slutter å høre lyden, må du flytte innstillingsgaffelen slik at gaflene er foran øret (og legg merke til tiden på stoppeklokken). Be dem fortelle deg når de slutter å høre lyden igjen. Pasienten skal høre lyden av stemmegaffelen gjennom luften (foran luften) 2x lengre enn gjennom beinet. Gjenta på det andre øret.

Vurder pasientens hørsel med hvisketest

Stå ved siden av og litt bak pasienten (ca. 2 fot unna) slik at de ikke kan lese leppene dine. Be pasienten dekke motsatt øre. Hvisk et to-tre stavelsesord og be pasienten gjenta det tilbake til deg. Gjenta med det andre øret (og et annet ord!)

tuning-fork-2302472_640

Er du klar til å få ut din pålitelige stemmegaffel?

Trinn 5: Kontroller nese

Du vil sjekke nesen både eksternt og internt.

Palpere nese og vurdere symmetri

Palper forsiktig nesen for ømhet. Forsikre deg om at nesen er i midtlinjen og symmetrisk. Overdreven fakkel av neseborene kan indikere respiratorisk lidelse.

Sjekk Septum

Bruk penlight til å belyse septum for å kontrollere at den er midtlinje og ikke perforert.

Sjekk innsiden av neseborene

Skinn penlys i hvert nesebor. Kontroller at membranene er rosa og at det ikke er utslipp eller lesjoner. Turbinerer skal ikke være hovent.

Kontroller Patency for Nares

La pasienten lukke ett nesebor med fingertuppen og puste inn og ut gjennom neseboret. Gjenta med annet nesebor. Hvis pasienten ikke kan puste ut gjennom hver naris, er nesepassasjen tilstoppet.

Bekreft at pasientens følelse av lukt er intakt

Be pasienten om å lukke øynene. Hold lett duftende gjenstander (som kaffebønner, kanel eller til og med en alkoholdyp bomullsdott) under nesen og be pasienten identifisere duft.

Palpate Sinuses

Skånsomt palpere pasientens frontale og maksillære bihuler . Frontale bihuler er håndgripelige over pasientens øyenbryn. Maxillary bihuler er til å ta på kinnet rett utenfor narene. Pasienten skal ikke føle ømhet overfor trykk.

baby-788088_640

'Frue, jeg blir nødt til å be deg om å fjerne fingrene fra nesen din slik at jeg kan undersøke den ordentlig.'

Trinn 6: Probe munn og hals

Igjen, som nesen, vil du vurdere helsen til munn og svelg både eksternt og ved å se innvendig.

Fuktighet og farge på leppene

Leppene skal være fargerike, rosa, grovt symmetriske og fri for lesjoner. Svært sprukne eller sprukne lepper kan være et symptom på en rekke problemer, fra dehydrering til vindeksponering til autoimmune tilstander.

Inspiser tenner og tannkjøtt

Vurder pasienttennene for antall (28 hos barn, 32 hos voksne), farge og justering. Legg merke til eventuelle hulrom eller chips. Vurder tannkjøttet for blødning, oppblåsthet eller tilbaketrekning (trekkingen av tannkjøttet fra tannen, noe som kan gi tennene et langstrakt utseende). Vær også oppmerksom på tilstedeværelse av halitose; tannkjøttsykdom og oral infeksjon er noen av de vanligste årsakene til dårlig ånde.

Vurder Buccal Mucosa and Gane

Membranene i munnen og kinnet skal være rosa, fuktige og fri for lesjoner.

Undersøk tungen

Tungen skal være midtlinje, rosa med hvite smaksløk og fri for lesjoner. Pasienten skal kunne bevege tungen uten problemer.

Se på Uvula

Pasientens drøvel skal være i midtlinjen, rosa eller rødaktig og fri for hevelse eller lesjoner. Når pasientene sier ah, bør uvula gå fremover og oppover. (Dette tester hjernenerven X.)

Se på mandlene

Trykk på tungen for å inspisere mandler for betennelse, infeksjon, hevelse og mandelsteiner . Infiserte mandler er ofte røde og oppblåste med hvite eller gule flekker.

Palpate Jaw Joint

Palper kjeveleddet (det temporomandibulære leddet) mens pasientens munn er lukket, og deretter igjen mens den er åpen. Pasienten skal kunne åpne og lukke munnen uten smerter, og det bør ikke være smerter ved palpasjon.

smile-1999714_640

Hvilke rikelige munner du har!

Trinn 7: Undersøk nakke og skuldre

I nakke og skuldre vil du først og fremst vurdere muskuloskeletal funksjon, men du vil også vurdere lymfeknuter og noen få andre ting.

Sjekk halsens bevegelsesområde

Be pasienten se opp, ned, til venstre og til høyre for å vurdere at de har full bevegelse i nakken. Spør om det er smerter (bør være smertefritt).

Sjekk skulderlokkene med motstand

Be pasienten trekke på skuldrene. Bevegelsen skal være symmetrisk og smertefri. Legg deretter hendene på skuldrene og be pasienten om å trekke på skuldrene igjen. Bruk motstand. Pasienten bør fortsatt kunne trekke på skuldrene med omtrent like stor kraft på hver side.

Palpate lymfeknuter i hodet, ansiktet og nakken (og under armene)

Ved å bruke de to første eller tre fingrene (ved hjelp av de flate putene i motsetning til fingertuppene), vil du palpere følgende lymfeknuter ved å bevege huden over området i en sirkulær bevegelse: occipital, posterior auricular, pre-auricular, sub -mandibular, sub-mental, fremre livmorhalskjede, bakre livmorhalskjede og supraklavikulære lymfeknuter. Det kan også være lurt å palpere aksillære lymfeknuter under armene. Her er en video av lymfeknute palpasjon .

Observere/palpere luftrøret og halsen

Palpere nakken for å kjenne etter klumper, avvik eller ømhet i nakken, spesielt luftrøret. Det kan også være lurt å palpere skjoldbruskkjertelen, som krever et glass vann og kan gjøres fra foran (fremre tilnærming) eller bak (bakre tilnærming) .

Se etter JVD

Jugular Venous Distension refererer ganske enkelt til en unormalt full eller bukende halsvenen i nakken. Det kan være et tegn på alvorlig hjertesykdom. For å vurdere JVD, vil du legge pasienten ned med hodet på sykehussengen i 45 graders vinkel. Hvis du kan se den utbulende halsvenen i nakken, har pasienten JVD. Her er en video så du kan se hvordan JVD ser ut og hvordan det blir diagnostisert.

sjiraff-657773_640

Det ville ta lang tid å palpere en sjiraffhals.

Trinn 8: Vurder lungene og thorax

Når du undersøker brystområdet, vil du først og fremst vurdere luftveisfunksjonen.

Lytt til Lungelyder foran og bak

Du vil lytte til lungene opp og ned i hver lunge, foran og bak, med stetoskopet ditt for å vurdere for uregelmessige pustelyder. Her er en grundig videoguide for lunge auskultasjon samt en guide til vanlige og uregelmessige lungelyder .

Vurder respiratorisk ekspansjonsnivå

Å evaluere åndedrettsutvidelse , legg hendene på pasientens midtre rygg med tommelen på midtlinjen. Be dem om å trekke pusten dypt. Begge sider av brystet skal utvides likt med pusten.

Palpere thorax

Palper thorax for alle områder av ømhet, klumper, asymmetri, lesjoner, etc.

Vurdere ryggkurvatur

Ryggraden skal vises vertikalt sett bakfra (uten skoliose). Bør stille normal krumning fra siden.

Spør om hoste, luftveisproblemer

Spør pasienten om de har hoste eller andre luftveisproblemer. Hvis de hoster, er det tørr hoste eller våt hoste?

lunger-37824_640

verdens vanskeligste bachelorgrad

Lunger eller fremmede hoder? Du bestemmer!

Trinn 9: Kontroller sirkulasjonssystemets funksjon

Å vurdere sirkulasjonssystemet er noe du faktisk vil gjøre gjennom hele eksamen mens du vurderer forskjellige pulser. men mens du vurderer brystet, vil du undersøke hjertet.

Palpere halspulsåre og midlertidige pulser bilateralt

Bruk pekefinger og langfinger til å føle halspulsen (ved siden av nakken) og den timelige pulsen (ved tempelet). Siden du allerede har sjekket puls, trenger du ikke å lytte i et helt minutt. bare bekreft at pulsen er håndgripelig og regelmessig i rytme.

Lytt til Heartbeat og Heart Valves

Du må lytte til pasientens hjerte på fire steder med stetoskopet ditt: aortaklaffen, lungeklaffen, trikuspidalklaffen og mitralventilen. Du vil lytte etter uregelmessigheter i rytme eller uregelmessige lyder under ventillukking. Her er en grundig video som beskriver hvordan du finner og lytter til alle disse ventilene, en oversikt over hjertelyder , og en kort video viser hvordan du kan auskultere hjertet hvis du bare trenger en rask oppfriskning.

candy-1678933_640

Disse hjerter sirkulerer ikke blod veldig bra.

Trinn 9: Gjennomgå gastrointestinalt system

Du vil vurdere mage-tarmsystemet ved å undersøke magen og stille pasientens spørsmål.

Inspiser magen

Inspiser pasientens mage for synlige klumper, lesjoner eller distensjon eller konkavitet.

Lytt til 4 kvadranter i magen for tarmlyder

Del visuelt magen i fire kvadranter med navlen som midtlinje, lytt til tarmlyder i hver kvadrant. Døm om lyder er hypoaktive, hyperaktive eller fraværende. Hvis du hører lyder, trenger du kanskje bare å lytte i flere sekunder i hver kvadrant. Du bør imidlertid lytte til hver kvadrant i fem minutter før du bestemmer at det ikke er tarmlyder. Her er en video .

Palpate 4 Quadrants of Abdomen for smerter/ømhet

Etter at du har lyttet til lydene, kan du palpere de fire kvadrantene i magen for smerter, ømhet eller klumper med fingrene. Her er en video viser hvordan du gjør det.

Spør om problemer med tarm eller blære

Spør pasienten når den siste avføringen var. Spør også om matlyst, avføring og vannlating har vært normal.

anatomi-254120_640

Er du ikke glad for at mennesker faktisk ikke har gjennomsiktig hud?

Trinn 10: Inspiser armer og hender

I ekstremiteter, vil du vurdere muskuloskeletal funksjon, sensorisk funksjon, sirkulasjon og vev perfusjon.

Vurder bevegelsesområde og styrke i våpen

La pasienten demonstrere bevegelsesområde i armer og hender. De skal være i stand til å rulle skuldre, vise bøyning og forlengelse av albueleddet, sirkle hendene rundt håndleddet og demonstrere full bøyning og utvidelse av håndleddet uten smerter. Ha også pasientpresse mot hendene, trekk hendene mot dem og klem fingrene for å vurdere styrken, som skal være lik bilateralt. Her er en video som viser denne prosessen .

Kontroller alle pulser i armer

Det er to store pulser i armene : den radiale pulsen (ved håndleddet) og pulsens puls (i den indre albuen). Hvis du allerede har sjekket radial- og brachialpulsene mens du tok vitals, kan du hoppe over dette trinnet. Det er viktigst å sjekke at pulsen er håndgripelig og regelmessig i rytme.

Cap Refill Test på negler

For å sjekke vevsperfusjon, klem en av pasientens fingertupper og trykk neglen. Når du slipper fingertuppen, bør neglesengen gå tilbake til en normal farge innen 3 sekunder.

Sjekk Skin Turgor

Klem huden på baksiden av hånden eller underarmen. Den skal umiddelbart klikke tilbake til posisjon ved utløsning uten å telle (forblir klemt oppreist). Telting indikerer dehydrering eller underskudd i væskevolum (lenke). Vær imidlertid oppmerksom på at dette ikke er en effektiv test av hudturgor på eldre pasienter, ettersom lavere hudelastisitet betyr at huden ofte telt uavhengig av væskenivået!

Vurder skarp og kjedelig følelse på armer

Ta din sterile, skarpe gjenstand (som en nål eller stift) i den ene hånden og den myke gjenstanden (som en bomullsdott eller q-spiss) i den andre. Be pasienten lukke øynene og identifisere om følelsen de føler er skarp eller kjedelig. Berør pasientens armer forsiktig på forskjellige steder med den skarpe gjenstanden eller den kjedelige gjenstanden, og varier rekkefølgen.

hender-2181992_640

Hendene er fine, men hvor er dere andre?

Trinn 11: Undersøk ben og føtter

Du vil utføre de fleste av de samme undersøkelsene på underekstremitetene som du gjorde på øvre ekstremiteter.

Vurder bevegelsesområdet og styrke i ben og ankler

Du bør teste bevegelsesområdet for nedre ekstremiteter med pasienten liggende. Pasienten skal kunne bøye og forlenge ankelleddet og sirkle foten. Pasienten skal også kunne bøye kneet og deretter bevege benet utover (for å teste hofte-ROM) på hver side. Det skal ikke være smerte.

For å vurdere styrke bør pasienten presse mot hendene på toppen av føttene, presse ned mot hendene på bunnen av føttene og skyve opp mot hånden på skinnebenet. Styrken skal være lik bilateralt. Her er en video av disse testene (hun starter med styrke og tester deretter ROM).

Sjekk påfylling av hette på tåneglene

Utfør påfyllingstesten på en av pasientens tånegler. Etter å ha påført trykk, må pasientens negleseng gå tilbake til en normal farge med 3 sekunder.

Kontroller pulser av ben og føtter

Det er fire store pulspunkter på bena og føttene : femoral (hofte/lyske), popliteal (bak kne), posterior tibial (ankel) og dorsalis pedis (toppen av foten). Palper pulsen på bena og føttene med de to eller tre fingrene i midten (ikke tommelen, som har sin egen puls!) Siden du allerede har tatt pulsen på dette tidspunktet, er det ikke nødvendigvis frekvensen som er avgjørende her, men pulsens regelmessighet og styrke. Pulsen skal være håndgripelig og regelmessig.

Vurder skarp og kjedelig følelse på ben

Gjenta den skarpe og kjedelige sensasjonstesten på pasientens ben. Ta det sterile, skarpe objektet og det myke elementet ditt. Be pasienten om å lukke øynene og identifisere om følelsen de føler er skarp eller kjedelig. Berør pasientens ben forsiktig på forskjellige steder med den skarpe gjenstanden eller den kjedelige gjenstanden, og varier rekkefølgen.

Vurder gangart

Observer pasientens gangart (kan gjøres når pasienten reiser seg for å fullføre Snellen-diagrammet). Bør være symmetrisk, vanlig og balansert.

vinger-1940245_640

Jeg vedder på at de har et komplett utvalg av bevegelse og styrke i underekstremitetene.

Valgfritt trinn 1: Fullfør genitourinary eksamen

Du kan ikke alltid utføre en genitourinary eksamen som en del av en vurdering fra topp til tå. Hvis du gjør det, er det imidlertid de viktigste tingene du vil se etter:

Sjekk kjønnshår for lus og nit

Vurder for tilstedeværelse av lus eller nits i kjønnshår.

Se etter ømhet, klumper, lesjoner

Se etter uvanlig ømhet, klumper eller lesjoner på de ytre kjønnsorganene. For menn vil dette innebære lett palpering av penis og testikler.

Valgfritt trinn 2: Utfør brystundersøkelse

Det kan være at du trenger å utføre en brystundersøkelse i din hode-til-tå-vurdering-noen ganger anbefales det å bare utføre dem på symptomatiske menn eller eldre kvinner. Her er imidlertid en grundig veiledning for palpering av brystet og føler for uvanlige klumper.

appetitt-1239301_640

Jeg lagde nesten en melonspøk, men da bestemte jeg meg for at det var lavthengende frukt.

Eksempel på vurdering fra topp til tå

Så du kan få en ide om hvordan hele prosessen utspiller seg i sanntid (og også hvordan den kan variere fra institusjon til institusjon). Vi har samlet noen få videoer som er nyttige eksempler fra topp til tå.

Hvis du leter etter flere eksempler, kan du finne mange eksempler på videoer av elevvurderinger på Youtube (bare skriv inn vurdering-til-tå-vurdering sykepleie). Vær imidlertid oppmerksom på at hver student går ut av en annen professors rubrik, og ikke alt kan være 100% riktig!

Student Eksempel på vurdering fra topp til tå

Denne eksempelvideoen viser en sykepleierstudent som utfører en effektiv, men grundig prøvevurdering.

Florida State College ved Jacksonville Studenteksempel

Denne vurderingsvideoen fra topp til tå viser en spesielt detaljert vurderingsprosedyre utført av en sykepleierstudent. Denne videoen er spesielt nyttig fordi eleven tydelig beskriver hva hvert trinn angir om kroppsfunksjon.

Vurdering av Capital Community College

Denne sykepleievurderingen fra topp til tå er nyttig fordi den presenterer vurderingen i en realistisk tilsynelatende omsorgssammenheng med en pasient som stiller spørsmål. Det viser også sykepleieren som stiller spørsmål om pasientens livskvalitet, og forklarer nøye hvert trinn i vurderingen slik at pasienten vet hva som skjer.

cat-1984267_640

Vi klarte det helt fra topp til tå! Tid for en lur.

Gjennomgang: Fullfører en vurdering fra topp til tå

I denne veiledningen til fysisk vurdering fra topp til tå ga vi de ressursene du trenger for å fullføre en omfattende sykepleievurdering fra topp til tå! Vi har et sykepleier-topp-til-tå-vurderingsskjema som du kan bruke som veiledning, samt grundig veiledning til hvert trinn i vurderingsprosessen. Vi inkluderte også flere vurderingsvideoer fra topp til tå, slik at du kan se hele prosessen i aksjon!

Interessante Artikler

Hvordan komme inn: Texas A&M ACT -poeng og GPA

Å være eller ikke være: Analysere Hamlets Soliloquy

Å være eller ikke være, det er spørsmålet! Lær alt om Hamlets berømte soliloquy med vår komplette guide.

The Best Algebra 1 Regents Review Guide 2021

Tar du Algebra 1 Regents -eksamen? Sjekk vår ekspertvurderingsguide for studietips og råd.

Hva er en god PSAT -poengsum for en Sophomore?

Hvis du er en sophomore og fikk PSAT -poengsummen tilbake, hvor står du? Finn ut hva en god 10. klasse er.

Topp 10 ACT-lesetips: Bruk disse og forbedre

Vil du forbedre ACT Reading-poengsummen din? Lær våre beste lesetips for å takle lesestrekninger, eliminere svarvalg og få riktig svar.

De 4 beste AP amerikanske historie lærebøkene, anmeldt

Hva er den beste AP US History-læreboken å bruke i løpet av kurset ditt og for eksamensstudier? Fra American Pageant til andre anbefaler vi de beste APUSH-bøkene å bruke.

Hva du må vite om West Ranch High School

Finn statlige rangeringer, SAT / ACT-poeng, AP-klasser, lærernettsteder, idrettslag og mer om West Ranch High School i Valencia, CA.

Fullfør offisielle ACT-øvelsestester, gratis lenker

Les for å finne alle tilgjengelige offisielle ACT-praksistester gratis. Få fire strategier for å få mest mulig ut av ACT-praksisprøver.

School of Visual Arts SAT -poeng og GPA

Hva du må vite om Mayfair High School

Finn statlige rangeringer, SAT / ACT-poeng, AP-klasser, lærernettsteder, idrettslag og mer om Mayfair High School i Lakewood, CA.

Beste karakteranalyse: Daisy Buchanan - The Great Gatsby

Hvem er Daisy Buchanan? Vi analyserer hennes rolle i The Great Gatsby-handlingen, viktige sitater av og om henne, og vanlige spørsmål om karakteren hennes.

Appalachian State University ACT-poeng og GPA

Beste skoler i CA | River Springs Charter School Rangeringer og statistikk

Finn statlige rangeringer, SAT/ACT -poengsummer, AP -klasser, lærernettsteder, idrettslag og mer om River Springs Charter School i Temecula, CA.

Beste skoler i CA | Clovis North High School Rangeringer og statistikk

Finn statlige rangeringer, SAT / ACT-poeng, AP-klasser, lærernettsteder, idrettslag og mer om Clovis North High School i Fresno, CA.

Hva er helsemessige fordeler med fenegreek?

Hva er fenugreek, AKA methi frø? Vi forklarer de viktigste fordelene og bivirkningene av dette urtetilskuddet, pluss hvor du finner det og hvordan du tar det.

University of Minnesota, Twin Cities ACT Scores og GPA

Thomas College SAT -poeng og GPA

El Toro videregående skole 2016-17 Rangeringer | (Lake Forest,)

Finn statlige rangeringer, SAT / ACT-poeng, AP-klasser, lærernettsteder, idrettslag og mer om El Toro High School i Lake Forest, CA.

Hver AP Chemistry Practice Test tilgjengelig: Gratis og offisiell

Leter du etter AP Kjemi praksis eksamener? Vår komplette samling inneholder alt studiemateriell du trenger for å få AP -testen.

Fullstendig oversikt over alle ACT -spørsmålstype

Studerer du til ACT Lese passasjer? Du bør vite nøyaktig hvilke spørsmålstyper det er og hvor ofte hver enkelt vises. Les vår komplette oversiktguide her.

229 Vanlige engelske verb med eksempler

Leter du etter en liste over verbord? Verbelisten vår inneholder alle tre typer verb og eksempler.

Hva er en god SAT/ACT -poengsum for Ivy League? Hva er den laveste poengsummen jeg kan komme inn med?

Hvilke ACT/SAT -poeng ser Ivy League -universiteter som Brown, Columbia, Cornell, Dartmouth, Harvard, Princeton, UPenn og Yale etter? Lær hvilke poengsummer de anser som gode, OK og dårlige.

University of Montevallo Opptakskrav

De 5 beste forretningsmajorene for å starte karrieren din

Hva er den beste virksomheten? Sjekk ut vår liste over forretningsfag for mange ideer om hva du skal studere på college.

Aquarius Moon Sign: Hva betyr det?

Har du et Aquarius måneskilt? Lær hva månetegn er og hvordan en måne i Vannmannen påvirker din personlighet og liv.